붙임3. 개인정보 수집․이용 동의서

[개인정보 수집․이용 동의]

본인은 전북특별자치도, (재)전북특별자치도문화관광재단이 후원하는 「2025년 문화예술육성지원사업」프로그램의 참여자로, 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) 및 제17조(개인정보의 제공), 보조금 관리에 관한 법률 제25조(보조사업의 수행 상황 점검 등), 국세기본법 제85조의 3(장부 등의 비치와 보존) 규정에 의거하여 개인정보 수집․이용 및 제 3자 제공에 동의합니다.

■ 개인정보의 수집 및 이용 목적	<전시/공연/프로그램명 등(내용에 맞게 수정)> 사례비 지급
■ 수집하려는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌정보 등
■ 개인정보 보유 및 이용기간	5년(국세기본법 제85조의 3에 근거)

개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있으며,

동의 거부 시에는 프로그램 참여와 사례비 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며,

○○○(단체명)의 개인정보 수집에 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

[개인정보 제3자 제공에 대한 별도 동의]

■ 개인정보를 제공받는 자	(재)전북특별자치도문화관광재단, 한국문화예술위원회, 전북특별자치도, 문화체육관광부
■ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	2025년 문화예술육성지원사업 보조금 정산 및 사업 성과 확산
■ 제공하는 개인정보의 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌정보 등
■ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	5년(국세기본법 제85조의 3에 근거)

개인정보 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있으며,

동의 거부 시에는 프로그램 참여와 사례비 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며,

○○○(단체명)의 개인정보 제 3자 제공에  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

2025년 월 일
성명	(서명/인)